Профилактика и лечение близорукости - КОМПЬЮТЕР И ЗРЕНИЕ - как улучшить зрение, работая за компьютером

Профилактика и лечение близорукости

Написал Эдуард Аветисов

Клиническая статья ведущего специалиста по офтальмологии.

Близорукость (миопия) — наиболее частый дефект зрения. Прогрессирование миопии может приводить к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.

Осложненная близорукость — одна из главных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз. Медико-социальная значимость проблемы усугубляется тем, что осложненная миопия поражает людей в самом работоспособном возрасте.

Динамика нарушений.
В механизме развития миопии можно выделить три основных звена:
1) наследственное предрасположение;
2) несоответствие между ослабленной аккомодационной способностью глаза и зрительной нагрузкой на близком расстоянии;
3) ослабление биомеханических свойств склеры и ее растяжение под влиянием внутриглазного давления.

При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной. Организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации.

Это достигается посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формировании рефракции. Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной тренированности или результатом воздействия на нее общих нарушений и заболеваний организма. Одной из причин ослабления аккомодации может быть пониженное кровоснабжение цилиарной мышцы.

По такому механизму формируется более благоприятная — стационарная форма миопии, которую можно рассматривать лишь как оптический дефект глаза.

Ослабление склеры служит основой возникновения прогрессирующей осложненной формы близорукости, которая представляет собой серьезную болезнь глаза (так наз. миопическая болезнь). Ослабление склеры может быть врожденным или возникает в результате общих заболеваний организма и эндокринных сдвигов. Нарушается биохимизм и структура коллагеновых волокон. Ухудшение механических свойств склеры приводит к постепенному растяжению капсулы глаза под влиянием внутриглазного давления.

Само по себе внутриглазное давление, даже повышенное, при отсутствии слабости склеры не способно вести к растяжению глаза. Причем, решающее значение имеет динамическое внутриглазное давление, то есть возмущения жидкости глаза при движениях тела или головы.

Генетические факторы близорукости реализуются главным образом посредством влияния их на длину оси глаза. Миопия может передаваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу. При первом типе наследования возникает более благоприятная форма миопии, при втором — склонная к прогрессированию и осложнениям.

Чрезмерное удлинение глаза отрицательно сказывается прежде всего на состоянии сосудистой и сетчатой оболочек. Происходит их патологическое растяжение. Оно является основой тех осложнений, которые наблюдаются при высоких степенях миопии.

Близорукость чаще всего возникает в возрасте 8–14 лет. Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль, которое повышается, как правило, до нормального уровня от приставления к глазам отрицательных линз. Обычное офтальмологическое обследование на начальном этапе развития миопии не выявляет патологии, если не считать конусов около диска зрительного нерва. При исследовании абсолютной аккомодации отмечается приближение и ближайшей и дальнейшей точек ясного видения, хотя объем аккомодации долгое время существенно не меняется.

При исследовании относительной аккомодации обычно выявляется значительное снижение ее положительной части (запаса).

Атропинизация, проведенная в этот период, выявляет чаще всего ту же степень миопии, что и в естественных условиях. Иногда степень миопии в условиях циклоплегии существенно уменьшается, в редких случаях несколько увеличивается. Первое свидетельствует о сопутствующей псевдомиопии, второе — об усилении аккомодации для дали, несколько компенсирующим степень миопии.

Как правило, величина близорукости не превышает 5–6,0 диоптрий, а чаще всего остается в пределах 3,0 диоптрий.

Однако у 5-7% больных глазное яблоко продолжает удлиняться и миопия прогрессирует. Растяжение внутренних оболочек глаза постепенно приводит к нарушению их структуры и функции. Возникают необратимые изменения как в заднем отделе. так и на периферии глазного дна. Имевшиеся прежде или возникшие вновь конусы постепенно увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца, чаще неправильной формы. Иногда изменяется и сам диск — он представляется удлиненным, более плоским, приобретает сероватый оттенок.

При очень высоких степенях миопии конусы становятся кольцеобразными и могут переходить в истинные выпячивания — стафиломы. Они отграничены дугообразной линией, концентрически расположенной по отношению к диску, через которую перегибаются сосуды сетчатки.

Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой и сетчатой оболочек дегенеративные изменения принимают все более распространенный характер. Вначале появляются беловато-желтые полоски, затем округлые или неправильной формы белые очаги, часто с глыбками пигмента. Эти очаги сливаются вместе и поражают значительную часть глазного дна. Из-за депигментации и исчезновения слоя мелких и средних сосудов глазное дно становится неравномерно окрашенным или приобретает альбинотический вид с редкой сетью хориоидальных сосудов. В других случаях преобладает усиление пигментации. Скопление пигментов в виде обширных полей создает картину паркетного дна.

Параллельно с изменениями глазного дна обычно появляются функциональные нарушения. Острота зрения с коррекцией уже не достигает 1.0. Могут возникать различные нарушения мышечного равновесия, особенно часто экзофория или даже экзотропия. Адаптометрия выявляет снижение темновой адаптации, периметрия и кампиметрия — те или иные дефекты поля зрения. Понижение остроты зрения бывает особенно значительным, если атрофический процесс захватывает область желтого пятна. Уже на ранних этапах прогрессирования макулярная область иногда представляется более темной, затем становится пятнистой или приобретает паркетный вид.

Искажаются или исчезают макулярные рефлексы. Появляются извилистые узкие светлые полоски, мелкие атрофические и пигментированные очажки. Особенно резко снижают зрение кровоизлияния в центральную зону сетчатки. Они либо рассасываются, либо организуются и замещаются грубыми пигментными очагами. Исход наиболее крупных кровоизлияний — большой пигментированный очаг, окруженный светлым ободком — так называемое пятно Фукса.

На крайней периферии глазного дна появляются признаки витреохориоретинальной дистрофии: участки ретиношизиса, решетчатой дистрофии, очажки гиперопигментации. Наиболее опасными являются дырчатые разрывы сетчатки, не окаймленные пигментатом, они могут способствовать отслойке сетчатки.

Нарастают изменения и в стекловидном теле. В результате мелких геморрагий, разжижения и деструкции в нем появляются нитевидные или хлопьевидные помутнения, которые воспринимаются больным в виде перемещающихся в поле зрения темных теней, мешающих зрению.

При повторных ультразвуковых исследованиях отмечается удлинение переднезадней оси, степень которого обычно коррелирует со степенью миопии и выраженностью ее осложнений.

Обследование
В обследовании больного с близорукостью важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить, в каком возрасте возникла миопия, характер ее течения, получить подробные сведения об условиях и режиме зрительной работы, общем состоянии больного и перенесенных заболеваниях, выяснить, имелась или имеется миопия у других членов семьи.

Раннее возникновение близорукости и наличие ее у обоих родителей являются неблагоприятными прогностическими признаками в отношении прогрессирования миопии.

Для правильного суждения о динамике миопии в процессе диспансерного наблюдения существенное значение имеют точное определение рефракции и ультразвуковое изменение длины оси глаза. Определение рефракции у детей проводят в условиях циклоплегии. При первом исследовании применяют раствор сульфата атропина (детям до 2 лет включительно 0,3% раствор, 3–7 лет — о, 5%, старше 8 лет — 1%). Его впускают по одной капле в оба глаза утром и вечером на протяжении 3 дней.

При появлении признаков отравления атропином (резкое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек, возбужденное состояние, сухость во рту) инстилляции следует прекратить и провести исследование рефракции в условиях его неполного действия. При повторных определениях рефракции можно использовать циклоплегики кратковременного действия — 1% раствор гоматропина, 0,5-1% раствор амизила или 0,25% раствор скополамина. Раствор скополамина инстиллируют по одной капле 1 раз, растворы других препаратов — по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин. У взрослых обычно используют кратковременную циклоплегию (противопоказана при повышенном внутриглазном давлении) или определяют рефракцию по оптимальной корригирующей линзе. Удобно пользоваться автоматическими рефрактометрами. Они облегчают процесс исследования рефракции, особенно при астигматизме, а также позволяют объективно оценивать динамику рефракции. Следует однако иметь в виду, что при не выключенной аккомодации на этих приборах может выявляться более сильная, чем на самом деле, рефракция.

Обследование больного с близорукостью включает определение основных показателей аккомодации, прежде всего запаса относительной аккомодации. Пациент читает текст 4 стандартной таблицы для определения остроты зрения на близком расстоянии, которая находится в 30–35 см от глаз. В оба гнезда оправы в дополнение к линзам, исправляющим аметропию, поочередно начиная с 0,5 диоптрий ставят отрицательные линзы возрастающей силы. Максимальные линзы, с которыми еще возможно чтение, определят запас аккомодации. В норме он равен 3,0–5,0 диоптриям.

При офтальмоскопии, особенно у больных с миопией высокой степени, помимо центральной области сетчатки следует тщательно осматривать периферию глазного дна для выявления описанных выше дистрофических изменений.

При высокой и осложненной близорукости исследуют поле зрения и темновую адаптацию. Для диагностики причин понижения зрения используют электрофизиологическое исследование и определение ретинальной остроты зрения.

От гигиены до физкультуры Главная задача диспансеризации и лечебных мер при миопии — компенсировать дефекты зрения, приостановить или замедлить ее прогрессирование и предупредить возможные осложнения.

Близоруким следует тщательно соблюдать все правила гигиены зрения. В разумных пределах должна быть уменьшена зрительная нагрузка. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40–50 мин. зрительной работы приходилось не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше 6,0 диоптрий целесообразно сократить время непрерывной зрительной работы до 20 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин.

Оптическая коррекция близорукости служит для исправления дефектов зрения и создания условий зрительного комфорта. Для дали предпочитают полную или почти полную коррекцию, обеспечивающую бинокулярную остроту зрения 0,7–0,8. При назначении очков для близи учитывают состояние аккомодации. Если она ослаблена (уменьшение запаса относительной аккомодации, зрительный дискомфорт при чтении в очках, полностью исправляющих аметропию), то назначают линзы на 1,0–2,0 диоптрии слабее, чем в очках для дали. Правильной коррекции принадлежит важная роль в борьбе с астенопией. Поэтому необходимо тщательное исправление астигматизма, анизометропии. При больших степенях экзофории для близи (10 призменных диоптрий и более) целесообразно добавление призм основаниями к носу. При высокой близорукости полная коррекция для дали часто не переносится и приходится назначать более слабые линзы, руководствуясь субъективными ощущениями пациента. В этих случаях целесообразна контактная коррекция.

Основным методом профилактики близорукости и ее прогрессирования является воздействие на аккомодационный аппарат глаза с помощью специальных упражнений и медикаментов. Упражнения для цилиарной мышцы проводятся при миопии слабой и средней степени. Наиболее эффективны упражнения с положительными и отрицательными линзами возрастающей силы, которые проводят ежедневно в течение 20–30 дней. Курсы упражнений рекомендуется повторять через 4–6 месяцев. Можно проводить и домашние упражнения типа метка на стекле или аккомодотренер, но они менее эффективны. Одновременно с упражнениями назначают инстилляции 1% раствора мезатона через день на ночь. В случаях, когда на близорукость наслаивается псевдомиопия, курсы упражнений по укреплению аккомодации сочетаются с упражнениями релаксационного типа (затуманивание, дивергентная дезаккомодация). Критерием эффективности лечения является повышение запаса относительной аккомодации, прекращение или замедление прогрессирования миопии. Упражнения для цилиарной мышцы более эффективны при начальной близорукости.

Большой опыт использования упражнений по улучшению аккомодационной способности показывает. что с их помощью часто удается предупредить развитие близорукости у лиц с повышенным риском ее возникновения (сниженный запас относительной аккомодации, сниженная острота зрения для дали) и в 3–5 раз уменьшить частоту и степень прогрессирования миопии, если она уже появилась.

Предупреждению прогрессирования близорукости, профилактике и лечению ее осложнений способствует применение ряда медикаментов.

Полезен прием внутрь глюконата кальция по 0,5 г перед едой: детям 7–9 лет — 1,5–2 г, 10–14 лет — 2–3 г, взрослым — 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждению кровоизлияний и оказывает дезаллергизирующее действие. Полагают, что он также укрепляет наружную оболочку глаза. Способствует укреплению склеры и аскорбиновая кислота, которая улучшает обмен в тканях глаза и участвует в синтезе коллагена. Ее принимают по 0,05–0,1 г 2–3 раза в день в течение 3–4 нед.

Важное место в профилактике прогрессирования миопии и ее осложнений, а также в лечении последних занимают препараты, улучшающие регионарную гемодинамику. Уже при миопии слабой степени полезно назначать никотиновую кислоту по 0,005–0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20 дней. Ее целесообразно принимать вместе с аскорбиновой кислотой. Хорошо зарекомендовал себя в таких случаях галидор. Его дозировка в зависимости от возраста больного 0,05–0,1 г 2 раза в день на протяжении 2–3 нед. Более сильное сосудорасширяющее действие оказывают нигексин и трентал. Их назначают при прогрессирующей миопии высокой степени и при наличии хориоретинальных осложнений: нигексин — по 0,125–0,25 г 3 раза в день во время или после еды в течение месяца, трентал — по 0,05–0,1 г 3 раза в день после еды (не разжевывая) на протяжении месяца. Более активно трентал действует при ретробульбарном введении (по 0,5–1,0 мл 2% раствора препарата, 10–15 инъекций на курс). Сосудорасширяющие препараты не рекомендуются при геморрагической форме осложненной миопии.

При хориоретинальных осложнениях полезны, кроме того, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), субъконъюнктивальные инъекции 0,2% раствора по 0,2 мл ежедневно или через день, всего 10–12 инъекций; рибофлавин — по 0,002–0,005 г 2–3 раза в день в течение 1–1 ½ мес, 1% раствор рибофлавин-мононуклеотида: детям по 0,2–0,5 мл внутримышечно в течение 3–5 дней ежедневно, затем 2/3 раза в неделю, взрослым по 0,5–1,0 мл ежедневно, курс лечения 10–15 инъекций. Препарат можно вводить одновременно и под конъюнктиву по 0,1–0,5 мл.

В случаях осложненной миопии можно применять тканевые препараты, лучшим из которых является взвесь плаценты. ее вводят под кожу (после предварительной инъекции 0,5 раствора новокаина) по 1 мл 1 раз в 7–10 дней, на курс 3–4 инъекции. Курсы повторяют через 3–6 мес. Тканевую терапию не следует проводить в период полового созревания.

Для профилактики и лечения геморрагической формы осложненной миопии с целью укрепления стенок сосудов применяют такие ангиопротекторы, как рутин (по 0,02 г), аскорбиновая кислота (по 0,05–0,1 г) 2–3 раза в день в течение 3–4 недель. Комбинированный препарат аскорутин назначают по 0,05 г 2–3 раза в день на протяжении того же срока. Рутин противопоказан при повышенной свертываемости крови. В таких случаях целесообразно применять препараты типа дицинона (по 0,25 г 3 раза в день в течение 1–1 ½ мес, внутримышечно по 1,0–2,0 мл и одновременно ретробульбарно по 0,5–1,0 мл, всего 10–15 инъекций).

Для повышения свертываемости крови при этой форме близорукости назначают викасол по 0,01–0,02 г 2 раза в день течение 3–4 дней, 5-10% раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 10 дней. При геморрагиях, связанных с повышением фибринолиза, рекомендуют аминокапроновую кислоту по о, 5 г 2–3 раза в день в течение 3–5 дней.

При появлении помутнений в стекловидном теле целесообразны внутривенные вливания 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, всего 20 вливаний. После этого назначают йодид натрия внутрь по 0,3–1,0 г 3–4 раза в день на протяжении 10–15 дней.

Выбор препаратов и методики их применения, определение частоты повторных курсов лечения производит врач на основе оценки индивидуальных особенностей течения миопии.

В профилактике и терапии ретинальных осложнений при миопии все большее место занимает лазеркоагуляция патологических образований на глазном дне — разрывов сетчатки, кист и новообразованных сосудов. На периферии глазного дна лазеркоагуляция проводится с целью предупреждения отслойки сетчатки, в парамакулярной области — с целью профилактики дистрофии желтого пятна.

Если близорукость достигла средней и высокой степени и продолжает прогрессировать, то показаны склеропластические операции. При их выборе следует отдать предпочтение операциям, укрепляющим наиболее растяжимый при миопии задне-наружный отдел глазного яблока. Склеропластические операции примерно у 2/3 больных позволяют предупредить дальнейшее прогрессирование близорукости.

В последние годы получил широкое применение и безоперационный метод укрепления склеры при прогрессирующей миопии — инъекция склероукрепляющая (ИСУ). С помощью специальной иглы за глазное яблоко вводится небольшое количество жидкой полимерной композиции. Она равномерно обволакивает заднюю поверхность глазного яблока и спустя 2–3 мин застывает, превращаясь в пеногель, и затем постепенно преобразуется в соединительную ткань. В результате этого склера заднего полюса глаза становится толще, прочнее. В отдаленные сроки прекращение прогрессирования миопии отмечено примерно у 60% больных.

ИСУ целесообразно производить пациентам с близорукостью 4,0 диоптрии и более с годичным градиентом прогрессирования не более 1,0 диоптрии. При прогрессировании более 1.0 диоптрии в год предпочтительна склеропластика. Если близорукость продолжает прогрессировать, то возможно повторное проведение ИСУ или склеропластики.

Что касается операций на роговой оболочке — кератотомии с целью устранения миопической рефракции или уменьшения ее степени, то следует иметь в виду, что такие операции не предупреждают прогрессирования близорукости. При них возможны осложнения, иногда тяжелые, и часто наступают функциональные нарушения (изменение остроты зрения в течение суток и при изменении освещенности, снижение сумеречного зрения и замедленное его восстановление после яркого света — ослепления, ухудшение зрения на близком расстоянии, постепенное ухудшение зрения вдаль). Медицинские показания к этой операции узки. Это высокая анизометропия при невозможности контактной коррекции, а также миопический астигматизм при плохой переносимости очковой и контактной коррекции.

Лицам с близорукостью выше 6,0 диоптрий (а при изменениях на глазном дне выше 4,0 диоптрий) противопоказана работа, связанная с подъемом тяжестей, рассматриванием мелких деталей или требующая длительного пребывания в согнутом положении с наклоном головы вниз.

При неосложненной миопии до 5,0 диоптрий можно и полезно заниматься физической культурой и спортом. Если занятия конкретным видом спорта несовместимы с ношением очков и возможны без коррекции, то на время занятий очки разрешается снимать. Не следует рекомендовать такие виды спорта, как мотоспорт, горнолыжный, парусный и водомоторный спорт, прыжки в воду, хоккей, футбол, при которых требуется высокая острота зрения и в то же время пользоваться очками нельзя.

При осложненной близорукости противопоказаны все виды спорта, связанные с большим физическим напряжением, с резким перемещением тела и возможностью его сотрясения. Однако такие физические занятия, как утренняя зарядка со специально подобранным комплексом упражнений. туризм, гребля, плавание, можно дозированно в индивидуальном порядке рекомендовать и при высокой миопии.